关于PMCF临床调查，一直是一个有争议的话题，主要的争议点是临床调查到底属不属于临床研究的范畴？是属于前瞻性的还是回顾性？需要过伦理吗？完全的回顾性、非干预性的临床调查也需要知情同意书？怎么区分四级调查和八级调查？

我们都知道，上市后临床随访（PMCF）是上市后监测（PMS）的一项活动，是一个持续过程，我们针对的是器械真实世界的临床数据，以确认医疗器械在其整个生命周期内的安全性和性能声明。此外，根据欧盟医疗器械法规（EU MDR）附件十四B部分的规定，制造商还必须满足以下上市后临床随访（PMCF）要求，并作为相关上市后监测（PMS）文件的一部分，向其所属的公告机构提交证据¹：

•          确认器械在整个预期使用寿命内的安全性和性能；

•          识别此前未知的副作用，并监测已识别的副作用和禁忌证；

•          根据事实证据识别和分析新出现的风险；

•          确保风险-获益比的持续可接受性；

•          识别器械可能存在的系统性误用或超说明书使用情况，以验证其预期用途的准确性。

欧盟医疗器械法规（EU MDR）的这些规定增加了医疗器械制造商必须满足的监管要求。然而，该法规中缺乏关于调查流程和使用要求的明确且具体的指导，尤其是关于咱们文件开头的那几个问题，MDR法规上都没有直接的内容，我们只能通过各类指南以及公告机构白皮书等信息去汇总和分析。

寻求上市后临床随访（PMCF）指导

我们先整理一下MDCG有关PMCF的指导文件

这些文件有助于明确上市后临床随访（PMCF）所需的数据水平以及上市后临床随访（PMCF）研究的关键要素，但并非专门针对PMCF调查制定，所以从单个制造商的角度来看，这些指导文件可能较为模糊，使其难以有效应用其中的建议。所以黄老师把参考文件范围扩大到下面这些文件：

•          此前的医疗器械指令（MEDDEV）2.7/1第4版的部分内容，尽管已有支持欧盟医疗器械法规（EU MDR）的最新指导文件，但这些内容仍然适用。其中包括MEDDEV 2.12/2，该文件为上市后临床随访（PMCF）研究提供了进一步指导²。

•          ISO 14155:2020《用于人类受试者的医疗器械临床研究良好临床实践》在附录A中提供了符合ISO 14155要求的临床研究各方面的指导，这些指导可细化为上市后临床随访（PMCF）调查所需的内容²。

•          BSI白皮书Understanding the requirements of PMCF • Considerations for Manufacturers。

确定上市后临床随访（PMCF）调查对医疗器械的适用性

上市后临床随访（PMCF）对许多医疗器械而言至关重要，但其适用性并非普遍存在，且取决于以下因素²：

•          产品上市时间；

•          风险分类；

•          现有临床数据的可获得性；

•          产品上市后的变更情况；

•          任何相关的新风险和/或新出现的风险。

收集随访临床数据的方法有多种。关键是选择适合特定医疗器械的方法，并相应地规划资源。这往往是医疗器械制造商在规划上市后临床随访（PMCF）活动时面临的初始挑战之一，因为所选方法必须符合欧盟医疗器械法规（EU MDR）对临床数据数量和质量的要求。获取临床数据的典型方法包括临床研究、队列研究、病例系列、注册登记、文献综述和调查，每种方法提供的证据水平各不相同。合适的方法取决于具体器械以及临床风险评估和评价的结果，这些结果将指导制造商确定所需的证据水平。

MDCG 2020-6号指导文件附录三指出，临床证据水平必须足以证明符合欧盟医疗器械法规（EU MDR）的一般安全和性能要求（GSPRs）。该附录根据各种数据收集方法提供的证据质量对其进行了排序，其中1级数据收集方法（如临床研究）提供的临床证据质量最高、最可靠，而12级数据收集方法（如临床前和实验室测试）提供的支持医疗器械安全性和性能的临床证据最不全面或最无结论性（表2）。

表2. MDCG 2020-6号指导文件：证明符合欧盟医疗器械法规（EU MDR）的临床数据类型和证据³（1=最高临床证据水平；12=最低临床证据水平）

注：MDCG=医疗器械协调小组；PMS=上市后监测

在决定数据收集方法之前，应首先确定是否需要临床数据来证明符合一般安全和性能要求（GSPRs），或者非临床测试方法是否足够。根据欧盟医疗器械法规（EU MDR）第61条第10点的规定，如果制造商确定不需要临床数据，则必须在临床评价报告（CER）中为这一例外情况提供充分的理由，并辅以风险分类、非临床证据、成熟技术或等效器械数据（需提供完整的技术文件）支持。即使在这种情况下，公告机构仍可能建议开展上市后临床随访（PMCF）调查，尤其是对于通过等同路径获得CE证书的情况。

根据表2，上市后临床随访（PMCF）调查可分为高质量患者/病例特异性调查（4级）或通用/可用性调查（8级）。医疗器械制造商应根据器械分类和所需的证据水平，仔细考虑实施的调查类型。通常：

•          高质量患者/病例特异性4级调查可以是回顾性的或前瞻性的，至少必须涵盖适应症以及安全性和性能声明。此类调查通常与高风险分类器械、存在较大临床数据空白或无既往数据的器械（如III类器械、长期植入式器械和legacy器械）相关。

•          通用/可用性8级调查往往是回顾性的。该证据水平不能单独用于确认医疗器械的安全性和性能，但此类调查有助于识别报告的投诉中可能出现的问题。这些调查特别适用于低风险分类器械或存在较小临床数据空白的器械（如短期使用的医疗器械，或具有成熟技术、已知风险且已在市场上确立地位的器械）。

表3.

 4级和8级上市后临床随访（PMCF）调查的差异

4级和8级上市后临床随访（PMCF）调查实施规划

根据欧盟医疗器械法规（EU MDR）附件三B部分的要求，上市后临床随访（PMCF）计划是上市后监测（PMS）计划的重要组成部分。上市后临床随访（PMCF）计划应记录临床数据收集和评价的方法和程序，参考临床评价报告（CER）的相关部分，并明确界定目标（附件十四A部分）。计划中需明确说明或提供以下内容：

•          医疗器械的预期用途；

•          预期用户；

•          医疗器械的明确适应症和禁忌证；

•          预期临床获益的详细说明；

•          来自上市前来源的临床数据空白；

•          所选方法的风险评估。

从欧杰的实际案例来看，大部分客户的临床调查出问题，都是下面这几种情况。

挑战1：目标和终点定义不明确

一个根本性挑战是在上市后临床随访（PMCF）计划和调查方案中制定清晰、明确的终点。制定具体的安全性和性能终点以及明确的接受标准（界定如何测量和评价这些终点）非常之重要，这有助于有效评估医疗器械在真实世界环境中是否达到其预期目标。若终点不明确，数据收集可能会缺乏重点，导致结果解释存在歧义，还可能导致数据不足，无法支持和指导有关改进或纠正措施的决策。

所以说，我们一般都建议制造商在其上市后临床随访（PMCF）计划和调查方案中优先制定可测量的终点及其相关接受标准。当然这需要全面了解医疗器械的预期用途、相关风险以及其所处的临床环境。通过对现有临床数据进行彻底的差距分析来识别临床数据空白，将确保临床证据在数量和质量上足以覆盖相关变体、适应症、患者人群和/或解剖位置。其实也有个简便的方法，您在做等同时，等同器械的那些被您直接拿来用的数据，现在在PMCF阶段了，就应该通过PMCF活动去补上自己的数据。

挑战2：样本量缺乏统计依据

欧盟医疗器械法规（EU MDR）附件十五将具有统计学意义的样本量列为上市后临床随访（PMCF）调查的要求之一。上市后临床随访（PMCF）调查的样本量设定并无放之四海而皆准的方法。与上市后临床随访（PMCF）研究的所有要素一样，制造商必须进行全面规划，以避免潜在问题，包括样本量缺乏足够的统计依据。为此，制造商需考虑医疗器械的预期用途，并回顾市场上等效/最新技术水平（SOTA）器械的安全性和性能数据。

在此过程中，还必须确保统计要求与可行性限制之间的平衡，包括最终用户招募的难易程度及其应答率、器械销量以及招募、激励措施的成本。制造商的最好还是要和欧杰之类的专业的公司的统计学专家合作，制定考虑目标、终点、接受标准和可行性的样本量方案。

挑战3：统计分析计划不完善或定义不明确

除了确定具有统计学意义的样本量外，附件十五还要求制造商制定统计分析计划。临床证据是上市后临床随访（PMCF）的核心，因此需考虑如何分析和呈现数据。具体而言，制造商必须能够报告计划中概述的安全性和性能目标的终点是否能够满足预先定义的接受标准。因此，在上市后临床随访（PMCF）活动开始前，接受标准应在统计分析计划中明确界定并完全统一。

欧盟医疗器械法规（EU MDR）附件十四B部分详细规定了必须提供上市后临床随访（PMCF）数据分析和报告的时间表。上市后临床随访（PMCF）评价报告应分析和记录调查结果，并将其提交至临床评价报告（CER）和技术文件中，其中应包含统计计划¹。MDCG 2020-8号指导文件G部分指出，报告中的结论应强调是否需要采取预防或纠正措施⁵。因此，在规划上市后临床随访（PMCF）活动时，必须考虑如何报告调查结果。

如果使用了上市后临床随访（PMCF）调查，数据可在Microsoft Excel中呈现或使用制表软件进行分析。根据数据类型，描述性统计适用于受访者层面的问题，而置信区间可用于确认安全性和性能目标。此外，上市后临床随访（PMCF）评价报告应注明与上市后临床随访（PMCF）计划的任何偏差及其理由⁵。

挑战4：与其他技术文件不一致

临床评价报告（CER）、调查方案和上市后临床随访（PMCF）计划等文件之间的不一致会给开展上市后临床随访（PMCF）研究和收集临床证据带来困难。欧盟医疗器械法规（EU MDR）附件三指出，医疗器械制造商需以“清晰、有条理、易于检索且无歧义的方式”呈现文件¹。文件不一致的例子可能包括安全性和性能目标的差异、所列医疗器械通常相关的不良事件或副作用类型的不一致，或统计方法的差异。因此，在开展任何数据收集活动之前，必须确保所有文件都经过彻底审查、相互参照并获得批准。

挑战5：缺乏应急计划

在上市后临床随访（PMCF）调查分发过程中，可能会出现导致偏离上市后临床随访（PMCF）调查计划或方案的情况。这些情况可能包括最终用户招募困难（由于销量低）、难以接触到目标最终用户（见“实现目标样本量”部分）和/或难以达到特定配额（如器械变体/配置和患者年龄组的配额）。因此，在规划阶段识别潜在的可行性问题，并在调查分发前制定应对这些问题的应急计划至关重要。

根据项目阶段的不同，应对这些挑战的应急计划示例可能包括：

•          收集有关已售出器械数量的最新信息，以确定是否有足够的用户参与调查⁸；

•          必要时更新调查问卷；

•          重新联系受访者以获取信息；

•          如需达到样本量，邀请新的受访者参与调查。

与上市后临床随访（PMCF）调查计划的任何偏差或样本量的增加都必须有充分理由，并在上市后临床随访（PMCF）调查方案和评价报告中记录。

设计可靠的4级和8级上市后临床随访（PMCF）调查

设计良好的调查问卷是成功实施上市后临床随访（PMCF）的关键。有多个因素有助于设计出优质的上市后临床随访（PMCF）调查，其中一个关键因素是调查必须能够让制造商收集到与上市后临床随访（PMCF）调查计划或方案中规定的数据一致的数据。本节将基于作者的经验，提供上市后临床随访（PMCF）调查设计最佳实践的示例和注意事项。

上市后临床随访（PMCF）调查必须与已定义的终点保持一致。调查问卷的起草应直接针对已确定的安全性和性能目标，且收集的数据应具有相关性、可操作性，并能够按照上市后临床随访（PMCF）调查计划或方案进行分析。这种一致性至关重要，因为设计不佳的调查问卷可能导致收集到不相关或不完整的数据，从而阻碍有效的数据分析，并最终无法捕捉到有关器械真实世界安全性和性能的重要见解。

通过优先考虑这些要素，制造商可以提高其上市后临床随访（PMCF）活动的有效性，并更好地确保市场上患者的安全性和器械性能的提升。以4级（高质量患者/病例特异性）调查为例，设计不佳的情况可能是过度关注可用性和总体满意度，而非临床重点，这将无法确认器械的预期用途，且收集到的数据也将与器械安全性和性能的特定接受标准不一致。

选择和设计上市后临床随访（PMCF）调查时的另一个考虑因素是是否能够有效收集长期数据。例如，收集植入式器械的长期安全性和性能数据具有一定挑战性，只有设计良好的4级调查才能为特定类型的器械收集此类信息（即由同一名医疗专业人员进行随访，并将信息记录在患者病历中的调查）。这凸显了在考虑实施上市后临床随访（PMCF）调查时，在规划和设计阶段投入适当时间和资源的重要性。

此外，在设计用于实施的上市后临床随访（PMCF）调查时，还需考虑调查问卷将在在线调查平台上发布。这种形式可以提高效率，但也会带来某些复杂性（如表4所示），需要特别关注用户体验、数字可访问性和设备兼容性。

数据分析

根据上市后临床随访（PMCF）调查计划或方案，上市后临床随访（PMCF）调查收集的数据应在上市后临床随访（PMCF）调查报告或评价报告中呈现，以确保所有终点都经过统计分析。根据数据类型，某些数据点（尤其是与安全性和性能终点相关的数据点）将通过描述性统计（如计数、百分比和置信区间）进行分析，以深入了解不良事件和技术/成功率与其各自预先定义的接受标准的对比情况。通过这种分析，制造商可以识别新出现的意外风险或已知风险的显著增加，从而监测器械风险-获益特征的持续可接受性。

鉴于上市后临床随访（PMCF）调查可能会产生大量投诉数据，这可能会给投诉处理团队带来重大挑战（如形成数据孤岛）。制造商应为此做好准备，通过扩充人员和提供培训，确保及时、准确地调查不良事件和性能问题，并优化流程，以有效管理投诉数据的涌入和复杂性。

结论

根据欧盟医疗器械法规（EU MDR）的要求，上市后临床随访（PMCF）调查是制造商收集其医疗器械真实世界安全性和性能数据的重要工具。尽管规划和执行高质量患者/病例特异性4级调查和通用/可用性8级调查面临诸多挑战，但遵守监管要求并尽可能实施最佳实践至关重要。制造商可以通过解决目标定义不明确、统计依据不足和潜在偏倚等常见障碍，提高其上市后临床随访（PMCF）调查的有效性。此外，与临床研究和注册登记等其他数据收集类型相比，上市后临床随访（PMCF）调查具有成本更低、时间更短的优势。再者，对调查数据进行严格分析和系统呈现，将有助于履行监管义务，并为器械风险-获益特征的持续评价做出贡献。

参考文献

所有参考文献均于2025年12月25日最后核对和验证。

1.        欧盟官方公报. 欧洲议会和理事会2017年4月5日关于医疗器械的（EU）2017/745号法规，修订2001/83/EC号指令、（EC）No 178/2002号法规和（EC）No 1223/2009号法规，并废止理事会90/385/EEC号和93/42/EEC号指令. 2025年1月31日获取. https://eurlex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/PDF/?uri=CELEX:32017R0745

2.        英国标准协会. 欧盟医疗器械法规（EU MDR）——上市后临床随访：获取真实世界证据的挑战与解决方案. 2024年9月发布. 2025年1月31日获取. https://www.bsigroup.com/en-GB/insights-and-media/insights/whitepapers/eu-mdr-postmarket-clinical-follow-up/

3.        医疗器械协调小组. MDCG 2020-6——（EU）2017/745号法规：此前根据93/42/EEC号或90/385/EEC号指令获得CE标志的医疗器械所需的临床证据——制造商和公告机构指南. 2020年4月发布. 2025年1月31日获取. https://ec.europa.eu/docsroom/documents/40904 09/md_mdcg_2020_6_guidance_sufficient_clinical_evidence_en_0.pdf

4.        医疗器械协调小组. MDCG 2020-7——上市后临床随访（PMCF）计划模板——制造商和公告机构指南. 2020年4月发布. 2025年1月31日获取. https://health.ec.europa.eu/system/files/202009/md_mdcg_2020_7_guidance_pmcf_plan_template_en_0.pdf

5.        医疗器械协调小组. MDCG 2020-8——上市后临床随访（PMCF）评价报告模板——制造商和公告机构指南. 2020年4月发布. 2025年1月31日获取. https://health.ec.europa.eu/system/files/202009/md_mdcg_2020_8_guidance_pmcf_evaluation_report_en_0.pdf

6.        国际标准化组织. ISO 14155:2020《用于人类受试者的医疗器械临床研究——良好临床实践》. 第3版. 2020年发布. https://www.iso.org/standard/71690.html

7.        医疗器械法规. 附件十五 临床研究. 2019年8月14日发布. 2025年1月31日获取. https://www.medical-device-regulation.eu/2019/08/14/annex-xv/

8.        欧洲议会和理事会2016年4月27日关于保护自然人处理个人数据的权利以及此类数据的自由流动，并废止95/46/EC号指令的（EU）2016/679号法规（通用数据保护条例）. 2025年7月1日获取. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/PDF/?uri=CELEX:32016R0679