最近一个单子因为产品某个风险指标是否需要做风险收益比分析，和公告机构审核员来来回回沟通了几次。感觉很多客户甚至不知道14971:2019 (7.4) “residual risks that are judged as acceptable (per previously established criteria) do not require a benefit-risk analysis” 这句话的含义，所以我觉的有必要开一篇文章，和大家一起讨论一下这个问题。
要弄清楚欧盟医疗器械法规MDR框架下，风险收益比评估也就是BRA的边界，关键在于分清哪些必须做，哪些又能豁免。这样审核员问起来，我们也有个心理准备。
我在企业现场培训时，也有很多学员问我：是不是每个单独的风险是否都需要走一遍BRA流程？
首先我们不谈法规，先说说我们的实践经验，从实际情况看，下面这些情况公告机构那里风险收益比评估是必须执行的，
第一种就高风险医疗器械，它需要的是覆盖全部流程的BRA评估，
MDR的附件I第1节写得很清楚，任何跟医疗器械挂钩的风险，都需要拿收益来衡量一下，以此确认其合理性，对于那些高风险的器械，像是植入式心脏起搏器，还有人工关节这类三类器械，不论是设计阶段就识别出的核心风险，还是生产环节新出现的潜在风险，都必须要做一次全面的BRA评估。这些器械直接连着患者的生命安危，风险如果真的发生了，伤害可能会很严重，因此必须通过周密的收益论证，来表明其带来的好处完全可以覆盖潜在风险，在我们欧杰的实际案子中，基本上没有例外情况出现。
第二种就是那些技术上很超前的创新设备，
如果一个医疗设备用了全新的技术原理，或者进入了一个新的治疗方向，甚至它的设计超出了现行的行业规范，这时候就必须启动一个专门的收益风险分析评估，这类设备没有现成的经验可循，风险控制无先例，潜在的危险说不准，但它带来的临床好处，又可能是别的设备给不了的，按照2014年TEAM-NB的一个看法，处理这类创新器械的风险，最终一定要落脚到收益的证明上，也就是说必须拿出临床数据，或是相关的文献研究，用这些来清晰说明，技术创新所产生的临床价值，确实大过了那些还看不清楚的风险。
第三种情况，就是剩余风险用技术也降不下去了，
医疗器械法规MDR有项要求，就是厂商要把风险降到尽可能低的程度，这也就是所谓的ALARP原则（这里杠精们就不要跟我抬杠说现在MDR 执行的是AFAP原则，没啥意思）当一个风险点，你已经用了所有能想到的办法去控制，但还是有那么一点风险残留下来，那就必须走BRA评估流程，来确认这点残余风险大家能不能接受。举个例子，比如某个外科手术用的工具，它总有点操作风险，即使把设计改得更好了，也加上了安全提醒，培训也做得更到位了，可这个风险还是没法百分百去掉，这时候就要去证明，这点风险可能造成的伤害，跟这个工具在手术里提高效率，减少病人创伤这些临床好处比起来，是小得多的，而且这个证明过程不能只是说说而已，必须做成正式的文档，还要能通过公告机构也就是NB的严格检查，
第四种情况，关于和市面上同类已上市器械比较后发现风险显著增加的情况。
要是某个医疗器械的风险特征，跟同类型合规产品的风险特征相比，有了很明显的差别，比如风险发生的可能性更高了，或是造成的伤害程度更重了，那么即便它本身属于中低风险类别，也需要另外专门去做BRA评估，举个例子说，某种新型诊断设备的辐射剂量就比现有设备要高，这种情况下，企业就得拿出临床数据来对比，用事实说明它在诊断准确率等方面的进步所带来的益处，能够把辐射剂量增加所附带的额外风险给抵消掉，并且还必须达到那个核心要求，也就是收益要远远大于风险。
明白了上面四点，自然而然大家就能理解下面这些情况里，风险收益比评估就不需要单独再做了：
第一种是风险很低并且大家都认可的常规风险，
对于医疗器械行业里头普遍都存在的，风险等级特别低，而且已经有了很成熟控制方案的那些常规风险，就不用再单独进行BRA评估了，好比说普通医用口罩那一点点透气性不太够的风险，还有手术刀柄正常使用会产生的磨损风险，这类风险在行业长期的实践里已经看得很清楚，正常使用场景下不会给患者造成什么实质性的伤害，而且它的好处，比如防护作用，或者让手术操作更方便，都是一目了然的，不需要再额外去证明，这就像我们在某公告机构培训时培训老师说的，没必要浪费时间去为那些明显可以接受的风险，做一些收益不大的论证。
第二种是已经被系统级别的BRA覆盖到的关联性风险，
当好几个单独的风险之间存在着关联，并且已经在整体的系统级BRA中完成了综合评估，那么就没必要再针对每一个单独的风险，逐一去进行论证了。
MDR其实没有硬性规定，说要对每一个风险点都单独做BRA，所以如果您遇到某个公告机构过度解读这个要求，要求您必须提供某个风险点的风险收益比数据，他是很难找到法规依据的。
举个例子(栗子），
某台医疗设备有电源出故障的风险，或者软件用着用着就卡住了，这些问题完全可以在一个系统级的BRA里综合评估，看看设备总体的风险和收益是否平衡，根本不需要把每一个小风险都拆开来重复论证，这样也能避免合规资源的白白浪费。
另一种情况是通过设计或控制措施，风险能被彻底消除，
假如某个风险，可以通过优化设计，改进工艺或者加上一些防护手段完全去掉，
并且验证数据也证明了这个风险的发生概率是零，
那么就没必要再去做BRA评估了，
BRA的核心是在于权衡那些躲不开的风险与收益，
对于一个能被完全消除的风险，
根本不存在用收益去抵消风险的必要，
只要在风险管理文件里头，把消除风险的过程和验证结果记录下来就可以了。
还有就是，风险符合SOTA要求，并且也在可接受的SOTA标准之内。
当一个风险水平完全符合了SOTA，也就是他已经被降到 As far as possible within SOTA，这时候当然不需要单独去搞BRA了。
就像一个医用注射器的密封性问题，如果验证下来它的泄漏率远远低于SOTA规定的限值，同时又符合行业里通行的质量标准，那么它的安全性已经得到了保证，就不再需要额外去论证收益了，这类风险的可接受性，其实已经通过合规验证这个过程被间接确认了。
所以说我们需要看清个体风险和系统风险的区别，强调整体上风险与收益的平衡，无需死板地要求每一个微小的个体风险都必须拿出来单独论证。并且关注那些高于SOTA基准的，或者没有SOTA基准的风险点展开风险收益比分析。把这些判定原则写进我们的风险控制程序中。
总而言之，MDR框架下的BRA评估，其核心就是把精力集中在高于SOTA基准的风险、SOTA基准中没有包含的新风险上面，别搞形式主义，公司得根据自己器械的实际情况，灵活地把握好其中的界限。
